人身保险个人投保单,范文

| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? |
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| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
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| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。 |
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| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
| | | 及历史?) |
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| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照? |
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| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病? |
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| | □ □ |17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知) |
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|身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |
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财务及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有无负债? |
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| 万元| 万元|19.每年固定收入约: |
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| | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? |
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| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保? |
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| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔? |
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